HOME > other 遅延規則に同意必須 無料体験モニター遅延規則に同意します。※2週間の試用後から2日以内に返却手続きを完了します。遅れた場合、1日770円の延滞料を支払うことを約束します。お申込み内容必須 アイパワー無料2週間 アイパワー無料2週間＋アイサポートめがね2週間（合計1,800（税込1,980）） アイパワー優待4週間（合計5,500（税込6,050）） アイパワー優待4週間＋アイサポートめがね4週間（9,100（税込10,010）） アイタミンゴールドお試し1個（2,160円）<） ※往復送料及びお届け時の代引き手数料はお客様負担となります。ご了承ください。お名前必須姓 名 お名前（ふりがな）必須せい めい 申込者の誕生年必須 -192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018 年性別-None-男性女性 利用者の誕生年お申込者と利用者が異なる場合 -192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018 年利用者のお名前(本人以外)お申込者と利用者が異なる場合利用者の視力裸眼視力右： / 左：矯正視力右： / 左：メール必須メール確認用必須 郵便番号必須 都道府県必須 都道府県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村町名・番地建物名電話番号必須連絡がつく電話番号をご記入ください（携帯電話可）電話番号2お電話にてモニター日程を決定してからアイパワーを送付いたしますので、お電話での連絡がとれる曜日、時間帯をご記入ください連絡のとれる時間帯必須 午前中 12時〜14時 14時〜16時 16時〜18時連絡のとれる曜日必須 月曜 火曜 水曜 木曜 金曜 土曜おやすみの曜日必須 日曜 月曜 火曜 水曜 木曜 金曜 土曜電話連絡の希望時間、その他ご相談等ありましたらご自由にご記入ください職業 お選びください幼稚園・小学生高校生・中学生大学・専門学生会社員無職経営者・自営業パート・アルバイト主婦・家事手伝い無職その他 どこでアイパワーを知りましたか 眼科医院 紹介・家族・知人 新聞・雑誌・フリーペーパー TV・ラジオ インターネット 個人情報保護方針について 送信していただくと、受信確認の自動返信メールを送信させていただきます。「視力回復モニター」お客様のご負担についてお届け時:梱包送料・代引き手数料ご返却時:ご利用期間終了後2日以内に返却（送料元払い）手続きをお済ませください。 返却手続きが遅れた場合は、使用料として1日あたり770円（Drハーツは1500円）の遅延料をお支払いいただきます。 投稿日：2020年4月7日 author
